Wirtschaftlichkeitsprüfung

In der Gesundheitswirtschaft: efficiency audit

Die Überwachung der Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung ist eine gemeinsame Aufgabe der Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V wird zwischen Auffälligkeits- und Zufälligkeitsprüfungen unterschieden. Auffälligkeitsprüfungen werden vorgenommen, wenn die ärztlich verordneten Leistungen die Richtgrößen überschreiten.

Auffälligkeitsprüfungen sollen nach dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) in der Regel für nicht mehr als fünf Prozent der Ärzte einer Fachgruppe durchgeführt werden. Sofern der Arzt verpflichtet wird, Rückzahlungen an eine Krankenkasse zu leisten, muss diese Festsetzung innerhalb von zwei Jahren nach Ende des geprüften Verordnungszeitraums erfolgen. Nach dem GKV-WSG sollen insbesondere auch Ärzte geprüft werden, deren ärztlich verordnete Leistungen in bestimmten Anwendungsgebieten deutlich von der Fachgruppe abweichen sowie insbesondere auch verordnete Leistungen von Ärzten, die an einer Untersuchung nach § 67 Abs. 6 des Arzneimittelgesetzes beteiligt sind. Bei Zufälligkeitsprüfungen werden pro Quartal bei zwei Prozent der Ärzte arzt- und versichertenbezogene Stichproben gezogen. Die Zufälligkeitsprüfungen umfassen neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen u.a. auch Überweisungen, Krankenhauseinweisungen und Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit. Für den Fall wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit greifen pauschale Honorarkürzungen. Bei Überschreitung der Richtgrößen um mehr als 25 Prozent muss der Vertragsarzt den Mehraufwand erstatten, soweit er nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist. Der betroffene Arzt hat ein Beschwerderecht.

Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz wurde das Verfahren der Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung in weiten Teilen neu geregelt: So vereinbaren die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Zufälligkeitsprüfungen. Erfolgen Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht im vorgesehenen Umfang bzw. in der gesetzlichen Weise haften die Vorstandsmitglieder der Krankenkassenverbände und KVen. Dies gilt auch für den Fall, dass die erforderlichen Daten nicht übermittelt werden können. Sofern das Verordnungsverhalten eines Arztes die Richtgrößen in einem Kalenderjahr um mehr als 15 Prozent überschreitet, beraten die Krankenkassen und KVen im Wege der Vorab-Prüfung.

Mit dem GKV-WSG wurde die bisherige Organisation mit Prüfungsausschuss (Entscheidung in erster Instanz) und Beschwerdeausschuss geändert: Der bisher ehrenamtlich besetzte Prüfungsausschuss entfällt, die Geschäftsstelle wird zur neuen Prüfungsstelle mit eigener Entscheidungskompetenz umgebildet. Zukünftig soll die Prüfungsstelle auch die Grundsätze des Verfahrens der Anerkennung von Praxisbesonderheiten beschließen. Durch diese Änderungen soll die Wirtschaftlichkeitsprüfung professionalisiert und effizienter werden.

§ 106 SGB V